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Zielsetzungen
Ernährungsumstellung
Gewichtsreduzierung
Gewichtszunahme
Gesundheitszustand verbessern
Beseitigung von Essstörungen
Verbesserung der Diabetes
Allergietherapie
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Stoffwechselaktivierung
Entgiftung und Entschlackung
Darmsanierung
Schmerzlinderung
Wohlbefinden
mehr Leistung
Verbesserung Herz- Kreislauf System
sonstiges
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Berufliche Tätigkeit
überwiegend sitzende Tätigkeit
überwiegend stehende Tätigkeit
körperlich anstrengende Tätigkeit
geistig anstrengende Tätigkeit
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Stresshäufigkeit
öfters gestresst
manchmal gestresst
selten gestresst
nie gestresst
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Sind Sie zum ersten Mal bei einem Ernährungstherapeuten?
ja
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Was erwarten Sie von der Beratung/ Therapie? *
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Machen Sie zur Zeit eine Diät?
Ja
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Betreiben Sie Sport
ja
nein
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Mein aktuelles Fitnessniveau empfinde ich als:
ausgezeichnet
gut
mittel
ausbaufähig
sehr niedrig
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Haben Sie Beschwerden, Erkrankungen, oder akute Verletzungen?
Im Bereich der Muskeln, Knochen, Sehnen, Gelenke, Bänder?
Im Bereich der inneren Organe oder des allgemeinen Stoffwechsels?
Hauterkrankungen ?
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Leiden Sie manchmal oder häufiger an:
Allergien
Konzentrationsmangel
Reizbarkeit
Schlaflosigkeit
Albträume
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Erschöpfung
Kopfschmerzen
Migräne
Heißhungeranfälle
Vergesslichkeit
Niedergeschlagenheit
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kalter Schweiß
Müdigkeit
Schwindelgefühle
Abgespanntheit
Schweißausbrüche
Unkoordiniertheit
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Unausgeglichenheit
Verwirrtheit
Angstgefühle
Ohnmacht
Herzklopfen
Panikanfälle
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Nehmen Sie Medikamente ein?
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Ist eine Rücksprache mit dem Arzt erforderlich?
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Sind Sie momentan in Ärztlicher Behandlung?
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Trinken Sie regelmäßig Alkohol?
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Rauchen Sie?
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Leiden Sie unter Diabetes?
ja
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Haben Sie einen erhöhten Cholesterinspiegel?
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Haben Sie einen regelmäßigen normalen Stuhlgang?
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Leiden Sie unter ständigen Blähungen?
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Haben Sie Krampfadern?
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Leiden Sie an Allergien?
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